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哪一項可以最準確表述您 的身份(必填項)*
我是……
患者 醫療專業人士/醫療專業相關工作人員 護理者/親戚/朋友/其他 嘉 和生物員工/供應商
法律免责声明

您可以使用该表来报告您在使用嘉 和产品时遇到 的不良事件。根据法律要求,在向数据库中进行数据处理及录入时,一切能够识别您 个人身份 的 个人信息将被保护。

法律规定,生产企业有义务搜集药物不良事件信息,并根据实际情况向国家相关机构报告。如果您身上发生了不良事件,或者您觉得自己可能正遭遇不良事件,应及时向医生及医疗机构寻求帮助。

不良事件是指患者或临床试验受试者在用药后,发生 的不良医学状况或原有医学状况 的恶化,无论该事件是否与怀疑用药有因果关系。不良医学状况包括症状(如恶心、胸痛)、征兆(如心跳过速、肝脏肿大)或研究结果异常(如实验室发现、心电图异常)等。此外,还包括我们收集到 的其他信息,如服药过量、不良相互作用等。

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不良事件報告錶

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患者信息:
姓名*: 出生日期/ 年齡*: 性别*:
身高:cm 體重:kg 種族:
不良事件*: 發生國家:
不良事件描述:
病史: 合並用藥:
患者是否住院:
患者是否死亡: 死亡日期: 死因:
是否屍檢: 不詳
嘉 和懷疑用藥*: 適應症: 批號: 藥品過期日:
劑量 和用藥方式: 用藥頻率: 用藥開始日期: 用藥結束日期:
針對懷疑用藥采取 的措施: 中斷 停止 劑量升高 劑量降低 不詳
填錶人員:
姓名*: 填錶人員獲知日期*: 公司:
聯係方式 (電話 和郵箱)*:
報告者信息:
報告者姓名: 報告者是否願意被嘉 和藥物安全部門聯係以獲取隨訪信息? *
報告者職業*: 消費者 醫療專業人士 (HCP) (詳述)
聯係方式 (電話 和郵箱)*:
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